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Bestehen zur Zeit Krankheiten (körperlich und/ oder psychisch) oder Einschränkungen durch einen Unfall? Wenn ja, welche?
Bestehen Folgen durch Krankheiten oder Unfälle aus der Vergangenheit? Wenn ja, welche?
Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welche?
Nehmen Sie aktuell noch andere Therapien und Behandlungen in Anspruch? Wenn ja, welche?
Sind regelmässiger Drogen- oder Alkoholkonsum ein Thema?
Gibt es aktuell sehr herausfordernde Situationen in Ihrem Leben? (z.B. Scheidung, Mobbing, Todesfall, Trauma, etc)
Durch welche Tätigkeiten oder Fähigkeiten gelingt es Ihnen, sich selber ausgeglichen oder gut zu fühlen? (z.B. Hobby, Ressourcen, energiebringende Situationen)
Welches Anliegen haben Sie an die Therapie?
Haben Sie eine Zusatzversicherung für Komplementärmedizin?
Wie haben Sie von der Praxis Katharina Canziani, Kinesiologie & psychologische Beratung erfahren?
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Meine Personendaten und Gesundheitsdaten, sowie alle solchen zu einem späteren Zeitpunkt gesammelten Daten dürfen zu diesem Zweck bis auf Widerruf gespeichert und bearbeitet werden. Weiter erlaube ich, dass mir die Rechnung für die Behandlung per unverschlüsseltem E-Mail in Form eines PDF elektronisch geschickt werden darf. Ab der zweiten Mahnung erkläre ich mich mit einer Mahngebühr von CHF 30.- einverstanden. Termine, welche ich nicht mindestens 24h vorher abgesagt habe, dürfen mir verrechnet werden.

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Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass ich mit den gemachten Angaben einverstanden bin und diese der Wahrheit entsprechen